Zoönose

Een zoönose is een infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen. Hier beperken we ons enkel tot wormen van huisdieren of klein wild uit onze omgeving die mensen kunnen besmetten.

Wormziekten
1 Honden
Hondenspoelworm (Toxocara canis)
Vlooienlintworm (Dipilidium)

2 Katten
Kattenspoelworm (Toxocara cati)
Vlooienlintworm (Dipilidium)

3 Vossen
Vossenlintwormpje (Echinococcus multilocularis)

4 Varkens
 Spierworm (Trichinella spiralis) zie Historiek/cycli
 Varkensspoelworm (Ascaris suum) zie Historiek/cycli
 Varkenslintworm (Taenia solium) zie Historiek/cycli

5 Runderen, schapen geiten
Leverbot (Fasciola hepatica) zie Historiek/cycli
Hydatidose
Runderlintworm (Taenia saginata) zie Historiek/cycli

6 Paard
geen

7 Vogels
geen

8 Kleine gezelschapsdieren (Konijn, cavia, hamster)
geen

9 Vissen
Haringworm (Anisakis simplex)

1 Honden

Hondenspoelworm (Toxocara canis)

De ontdekking van de hondenspoelwormlarve bij de mens

De hondenspoelworm werd voor het eerst in 1782 door Werner wetenschappelijk beschreven, maar de mogelijkheid dat wormlarven een infectie konden veroorzaken bij de mens met wormgranulomen werd pas in de jaren twintig van vorige eeuw gesuggereerd door enkele onderzoekers. In de jaren '20 tot '50 werden verschillende gevallenstudies gepubliceerd van eosinofilie, vergrote lever, longinfiltraties tengevolge van besmettingen met wormlarven.

De doorbraak kwam er pas in 1950 nadat de Amerikaanse Helenor Wilder ooggranuloma's onderzocht bij 46 geënucleëerde ogen. Zij ontdekte dat bij vierentwintig van die verwijderde ogen niet een tumor maar wel een wormgranuloom met een opgerolde larve aanwezig was. Zij was de eerste die een wormbesmetting als een mogelijke verklaring gaf voor blindheid aan één oog bij kinderen. Die larven werden eerst als haakwormlarven, maar twee jaar later door de Australische parasitoloog Beaver, als Toxocara canis gedefinieerd en hij introduceerde de benaming 'Larva Migrans Viceralis' (LMV). In 1981 waren er al 1900 gevallen van toxocarose gerapporteerd van over de hele wereld waarvan de meeste veroorzaakt waren door de hondenspoelworm, maar ook enkele door de kattenspoelworm.

In de volgende jaren werden Toxocara-larven ook in de lever, de longen en het hart vastgesteld. Er werd zelfs een larve aangetroffen in de hersenen van een kind dat aan kinderverlamming gestorven was. In 1966 publiceerde A. Freeman zijn artikel: Wormy eyes: a veterinary public health problem. Daarin lanceerde hij het idee dat de overheid en de bevolking zich onvoldoende of helemaal niet bewust zijn van het gevaar van geïnfecteerde puppies en katjes. Omdat het overduidelijk werd dat die hondenspoelwormlarven ook mensen konden besmetten, werden er verschillende diagnosemethoden ontwikkeld, die besmettingen met Toxocara-larven bij de mens kunnen aangeven.

Hoe besmet zich de mens?

 Tot voor kort werd verondersteld dat de mens zich alleen kon besmetten door besmettelijke wormeieren. De kleverige eitjes komen gemakkelijk onder de nagels terecht of kleven aan de vingers. De eitjes zijn kleiner dan een tiende van millimeter en kunnen gemakkelijk onopgemerkt mee ingeslikt worden. Nochtans mag de besmetting via hulpgastheren niet worden uitgesloten want de Toxocara-larven kunnen in een hulpgastheer tot negen jaar levensvatbaar blijven. Recent werd trouwens in Japan aangetoond dat mensen zich ook kunnen besmetten door het eten van rauw kippen- en kalfsvlees waarin larven van hondenspoelworm voorkwamen. De belangrijkste infectiebron blijft vanzelfsprekend dicht bij huis, nl. in de eigen woonkamer of tuin met een niet ontwormde pup of teef met nestjongen. Nesten met jonge honden vormen de sterkste besmettingsbron. Bij de pups zitten de kleverige eitjes vaak op hun vacht. Voor kinderen die met pups spelen, zich laten likken en zelfs samen in hetzelfde mandje slapen is een wormzieke pup een hoog risico en derhalve eigenlijk een 'vergiftigd' geschenk.

Praktisch zal de gewone burger zich niet zo gemakkelijk besmetten. Indien het toch gebeurt dan is dat meestal met slechts enkele infectieuze wormeieren. Die kansen liggen duidelijk hoger voor bepaalde risicogroepen. Kinderen lopen een veel hoger risico op infectie dan volwassenen. De echt klinische gevallen komen meestal voor bij kinderen onder de tien jaar. Kinderen met pica, in onhygiënische buurten met honden, vormen een bijzonder kwetsbare groep. Doorgaans liggen de positieve gevallen iets hoger bij jongens dan bij meisjes. Merkwaardig is wel dat er niet altijd een verschil werd vastgesteld tussen kinderen die thuis een hond hebben en kinderen die er geen hebben. Zelfs ernstige infecties werden opgelopen in publieke plaatsen zoals parken, speeltuinen en zandbakken.

Een andere belangrijke risicogroep zijn kennelhouders en hondenkwekers, die vergeleken met gezonde volwassenen zes keer meer seropositief waren. Een studie uit de VS. toont aan dat de positieve responders vooral bij lagere sociale klassen en minder welvarende bevolkingsgroepen te vinden zijn. Toxocarose komt trouwens bij bepaalde families en stammen duidelijk naar voor. Ook bejaarden en mensen die beroepshalve met vervuilde bodem te maken hebben zoals bandenherstellers, vuilnismannen, tuinders, metselaars hebben eveneens een verhoogd risico op besmetting.

Er werden al verschillende andere ziektebeelden beschreven: o.a. een mild syndroom met weinig specifieke symptomen zoals zich chronische slap voelen en persisterende eosinofilie. Ook andere ziektebeelden zoals astma, allergieën, epilepsie, verlammingen en hepatitis werden al in verband gebracht met toxocarose.

Voor astma en allergieën zijn er enkele aanwijzingen. Hoewel de migratiewegen van de T. canis-larve bij de mens niet juist gekend zijn, worden in de lever en de longen sterke reacties vastgesteld. Het menselijke lichaam reageert allergisch op de aanwezigheid van wormlarven. Zo kunnen Toxocara-larven, die met de bloedstroom in de longen terechtkomen, misschien astma veroorzaken. In een survey reageerden viermaal meer astmapatiënten positief op Toxocara-antigeen dan een controlegroep.

De migrerende larven veroorzaken granulomen in de lever. Meestal is de lever pijnlijk gezwollen en heeft men een ernstige eosinofilie. Nagenoeg dertig percent van patiënten met een pijnlijk gezwollen lever reageerden positief op een huidtest met een Toxocara-antigeen. Er werden al gevallen beschreven met drie honderd larven in de lever.

Hoe opsporen en behandelen?

Vermits toxocarose een aandoening is die meestal onopgemerkt voorbijgaat, wordt de diagnose vaak niet gesteld. De larven groeien in de mens niet uit tot volwassen wormen zodat de klassieke diagnosetechniek van onderzoek van de stoelgang naar wormeieren geen zin heeft. De belangrijkste en eerste aanduiding is vaak een chronische eosinofilie. Het aantal eosinofielen kan zeer sterk gestegen zijn. Het probleem is natuurlijk dat er vooral bij kinderen nog andere ziekten zijn zoals astma en roodvonk die eosinofilie te zien geven.

Van de directe methode met behulp van biopsiemateriaal kan maar weinig verwacht worden. Men heeft immers slechts een geringe trefkans, hoewel niet zelden bij verrassing larven worden aangetroffen in materiaal dat niet speciaal voor dit onderzoek werd geprepareerd. Zelfs bij histologische coupes kan alleen met een exacte doorsnede door de larve de parasiet worden vastgesteld.

Praktisch is men aangewezen op bloedonderzoek en immunologische onderzoek om toxocarose te detecteren. Recent heeft men twee technieken ontwikkeld die specifiek genoeg zijn en geen kruisreacties met andere ronde wormen mogelijk maken. De ELISA-Test (enzyme linked immunosorbent assay) met volwassen wormextract, larvaal extract en excretie-secretie (ES) antigeen geproduceerd door in vitro aangehouden L2-larven volgens de methode van de Savigny. Dit is een gevoelige en zeer specifieke methode. Kruisreacties met sera van patiënten, die andere migrerende larven of weefselparasieten hadden, werden niet waargenomen. Met deze test worden hele bevolkingsgroepen onderzocht.

De microprecipitatietest met levende larven. Door het toevoegen van één cm3 steriel, niet hemolytisch serum, van de te onderzoeken patiënt aan levende Toxocara-larven, die gedurende één dag in de broedstoof verblijven, komen al na enkele uren blaasachtige precipitaten te voorschijn aan de lichaamsopeningen zoals mondkapsel, excretieporie en anus van de larven.

De behandeling van toxocarose blijft vooralsnog een delicate zaak. Afhankelijk van het aantal en vooral van de lokalisatie van de larven was een behandeling met de vroegere wormmiddelen niet zonder gevaar. De moderne benzimidazolen zijn veiliger en efficiënter. In een aantal gevallen werden met hoge doses toegediend gedurende een paar weken successen geboekt. Corticosteroïden worden gebruikt bij een acuut ontstoken oog, om de schade aan het netvlies te beperken. Wormgranuloma's in het oog kunnen nu zelfs met moderne chirurgisch technieken worden verwijderd of vernietigd.

"Hondenpoep: strontvervelend!"

Met deze slagzin proberen de autoriteiten de brave baasjes met honden een beetje meer discipline bij te brengen. Je hond uitlaten kan alleen nog met schepje en plastiek zakje bij de hand. De campagnes in steden en dorpen tegen 'hondenpoep' hebben niet alleen esthetische redenen. Gezondheidsdiensten van de overheid beseffen maar al te zeer dat met het ongecontroleerd verspreiden van hondendrollen eveneens de hondenspoelwormeieren worden uitgezaaid in ons leefmilieu.

 Hoe wapent de mens zich tegen een onzichtbare vijand die zich verstopt in zandbakken, grasland en tuingrond? De beste beveiliging tegen toxocarose is zoveel mogelijk de besmettingsbronnen uitschakelen. Die bronnen zijn de eierleggende hondenspoelwormen in besmette honden, katten en de naar onze steden oprukkende vossen. Hoe meer honden, katten en vossen wormvrij blijven, hoe minder wormeieren er verspreid worden in het milieu. Dit veronderstelt het geregeld ontwormen van honden met een honderd percent doeltreffend wormmiddel tegen de hondenspoelworm. Het is dus onverantwoord een goedkoop, maar niet volledig actief wormmiddel zoals piperazine bijvoorbeeld, te gebruiken zoals sommige hondenkwekers doen. Na een dergelijke ontworming blijven nog enkele wormen zitten die rustig miljoenen eieren verspreiden.

 De belangrijkste manier om omgevingsbesmetting te vermijden is door pups, kittens, lacterende teven en kattinnen regelmatig en degelijk te ontwormen. Omdat somatische larven ongevoelig zijn voor de meeste wormmiddelen, kunnen prenatale en infecties via de zogende teef van de pups moeilijk vermeden worden. Daardoor zijn er volwassenen wormen in de pup aanwezig vanaf twee tot drie weken na de geboorte. Door de pups op de leeftijd van twee weken te behandelen, dit is vóór de ei-uitscheiding begint, verhindert men dat de omgeving opnieuw wordt besmet. Een behandeling om de twee weken is daarna aan te raden tot de leeftijd van twee maanden.

 De zogende teven moeten hetzelfde ontwormingsschema volgen. Vervolgens moet de pup om de maand behandeld worden tot de leeftijd van zes maanden. Het is eveneens aanbevolen volwassen honden regelmatig te behandelen, bijvoorbeeld vier maal per jaar.

Bona fide hondenkwekers beseffen dat het eigenlijk gewoon misdadig is om een pup of jonge hond te verkopen die nog besmet is met spoelwormen. Ze willen geen vergiftigd geschenk verkopen aan kinderen en zullen er alles aan doen om de hondenspoelworm te bestrijden.

 Omdat vaccinatie van honden tegen Toxocara momenteel nog niet mogelijk is, blijven algemene voorzorgsmaatregelen noodzakelijk om de infectiedruk zo veel mogelijk te verlagen.

·         Er zou geen enkele hond -en zeker geen pup- verkocht mogen worden zonder de garantie dat hij wormvrij is.

·         Laat geen kinderen toe in het hondenhok. Laat niet toe dat kinderen contact hebben met een teef met nestjongen.

·         Iedere dag de hokken proper maken: verwijder zorgvuldig de uitwerpselen van de hond uit het hok en ook uit de tuin.

·         Zandbakken, vooral op publieke plaatsen, zouden regelmatig van nieuw zand moeten worden voorzien of eventueel moeten worden afgedekt zodat katten en honden er niet in kunnen. Ook het stomen van zandbakken of het afdekken met een plastieken folie heeft zijn nut.

·         De ligmand, het voeder- en drinkbakje van hond moeten grondig worden gereinigd. Houd de hondenhokken zo droog mogelijk. Desinfecteer het hok en de omgeving met de brander of met hete stoom.

·         Leer de hond steeds op dezelfde plaats zijn behoeften te doen.

·         Persoonlijke preventie begint bij de dagelijkse hygiëne zoals handen wassen voor het eten na contact met honden of de bodem. Dit geldt in het bijzonder voor tuiniers; landbouwers, grondwerkers en buiten spelende kinderen.

·         De geoogste groenten uit eigen tuin, dienen zeer grondig gewassen te worden.

·         Omdat het mogelijk is om geïnfecteerd te worden door onvoldoende gebakken vlees, is het zeker aangeraden om vlees steeds goed te koken, te braden of te bakken.

Vlooienlintworm

De vlooienlintworm Dipylidium caninum parasiteert honden en katten met vlooien of luizen en komt vooral voor bij stadshonden, straatkatten en in kennels. De infectie van de mens, vooral dan het kind, gebeurt door het opeten van de noodzakelijke tussengastheren zoals vlooien en luizen. Wij eten toch geen vlooien en luizen. Natuurlijk niet, alleszins niet rechtstreeks. Zo is uit een Franse studie gebleken dat het eten van plakkerig broodbeleg zoals jam en gelei waarin vlooien blijven vastzitten een besmetting kan veroorzaken. Vaak gaat het om rondkruipende kinderen, die hun bevuilde vingers aflikken in een omgeving waarin een hond of kat leeft met vlooien.

Slechts uiterst zelden wordt de diagnose dipylidiose gesteld. Steeds vindt men eerst rijstkorrelachtige segmenten in de pampers. Of men ziet ze zelfs actief uit de anus bewegen. Een vers segment is plat uitgestreken (uitgedroogd is het opgerold) tonvormig en rose. Meestal treft men verschillende exemplaren aan over verschillende dagen. Vaak denkt men aan vliegenlarven, rijstkorrels of oxyuren. De vastgestelde symptomen zijn vaag en algemeen zoals: rusteloosheid, anorexia, gewichtsverlies, slecht slapen, jeuk en vage buikpijn.

2 Katten

De kat wint jaar na jaar aan belang als huisdier. Ze verdringt geleidelijk aan de hond als trouwe metgezel. Met meer dan vijftig miljoen katten veroverden ze in de Amerikaanse huisgezinnen al de eerste plaats als gezelschapsdier ten nadele van de hond. Een kat past beter in het modern leefpatroon van de mens. Meer en meer tweeverdieners verkiezen een kat boven een hond als huisdier. Een kat heeft minder aandacht nodig; ze eet minder, kan het met minder uitrusting stellen en ze blaft de buurt niet wakker als ze alleen thuis moeten blijven. Een poes vergt minder dure training en heeft veel minder behoefte aan menselijk gezelschap en maakt minder brokken in huis.

Het idee dat katten erg nette dieren zijn wordt uiteraard gevoed door hun toiletteergedrag. Ze likken zich driemaal daags grondig schoon van kopt tot staart. Ze begraven zorgvuldig hun uitwerpselen in de kattenbak of buiten. Een properder huisdier kan men zich op het eerste gezicht moeilijk bedenken. Maar laten kattenliefhebbers zich niet verblinden door de “schone schijn”? Van uit parasitologisch standpunt bekeken is het citaat van John S. Nichols: “Cats aren’t clean they’re just covered with cat spit” eerder een understatement over hun vermeende netheid.

Kattenspoelworm

Van al de ronde wormen van de kat is vooral de kattenspoelworm een reëel gevaar voor de mens. Ook de haakworm en het aaltje kunnen een zoönose (larva currens) veroorzaken, maar ze komen hoofdzakelijk voor bij zwerf- en straatkatten. Bij goed verzorgde huiskatten komen ze zelden voor.

 De meest algemene wormparasiet van de kat kattenspoelworm kan ook de mens besmetten. Tot op heden bestaat er nog steeds geen duidelijkheid over welk aandeel de hondenspoelworm en welk aandeel de kattenspoelworm heeft in toxocarose bij de mens. Volgens Franse onderzoekers zou het voorkomen van het OLM en VLM-symdroom dubbel zo vaak te wijten zijn aan de hondenspoelworm vergeleken met de kattenspoelworm.

 Het potentiële gevaar van een infectie wordt bepaald door het voorkomen van besmettelijke wormeieren van deze spoelwormen. Praktisch kan iedereen die contact heeft met besmettelijke wormeieren van kattenspoelwormen besmet worden. Het grootste en onzichtbare reservoir wordt gevormd door de wormeieren die verspreid liggen in het milieu. De uitwerpselen op de straat, in en op de bodem uit parken, tuinen, zandbakken en op het gras vormen mogelijke infectiebronnen.  Niet alleen de bodem, maar ook slaapmandjes, speelgerei, enz. kunnen verontreinigd zijn met rijpe wormeieren. Bij de dieren zelf kleven de elektrostatisch geladen eitjes aan hun pelsharen of zitten tussen hun teennagels.  Het directe contact met besmette katten houdt dus ook een risico in.

 Er is een enorm reservoir aan wormeieren aanwezig waardoor de mens zich kan besmetten, zonder zelf ooit rechtstreeks contact te hebben gehad met een hond of kat.

 De verspreiding van de kattenspoelwormeieren via kattenbakken en via begraven feces is moeilijk in kaart te brengen. Uit de talrijke studies naar het voorkomen van wormeieren in zandbakken, speelterreinen en publieke plaatsen ging men er vroeger doorgaans vanuit dat het om wormeieren van de hondenspoelworm ging. In praktisch al die studies werd er geen onderscheid gemaakt tussen de wormeieren van beide spoelwormsoorten. Nochtans, de kans dat mensen wormeieren van de kattenspoelworm opnemen zijn beduidend groter dan die voor de hondenspoelworm. Er zijn immers twee tot drie keer meer katten dan honden besmet met spoelwormen. Bovendien zal het totaal ongecontroleerd gedrag van zwerf- en huiskatten, die hun feces begraven in zandbakken, of in de tuingrond, de besmettingskansen verhogen voor mensen.

 Zoals uit een Nederlands en Japans onderzoek van publieke zandbakken bleek, is het aantal eieren van de kattenspoelworm in het zand beduidend groter (3 à 4/1) dan die van de hondenspoelworm. Uit Japanse studies waarbij met camera’s dag en nacht de vervuilers van zandbakken werden gefilmd, bleek trouwens dat meer dan 90 % van de ‘daders’ katten waren en niet honden. Die voorkeur van katten voor een rustig plekje met los zand zoals in zandbakken is gezien hun toiletgedrag gemakkelijk te verklaren. Het toiletgedrag van de hond is meer gedisciplineerd en alleszins minder gericht op zandbakken (tenzij de eigenaar het hem leert). De hond verkiest eerder ruige, lage vegetatie om te defaeceren.

 In welke mate dit onzichtbaar reservoir van kattenspoelwormeieren ook tot een besmetting leidt bij mensen is nog steeds een open vraag. Alleszins is de ruime verspreiding van het aantal wormeieren van de kattenspoelworm zeker een belangrijke besmettingsbron.

 Hoe verloopt een infectie met de kattenspoelworm?

 De mens besmet zich door het inslikken van infectieuze wormeieren. De onooglijk kleine eitjes komen gemakkelijk onder de nagels terecht of kleven aan de vingers. Ze zijn immers slechts 65 à 80 µm (< 0,1="" mm)="" en="" kunnen="" gemakkelijk="" mee="" ingeslikt="">

 Na inname van een besmettelijk spoelwormei door een accidentele gastheer zoals de mens zal de L2-larve in de maag vrijkomen uit het rijpe ei. In niet specifieke gastheren zoals muizen, varkens en ook de mens ontwikkelen de larven zich zelden of nooit tot volwassen wormen.

 De larven trekken verder in de darm en perforeren de darmwand. Ze migreren via de poortader naar de lever en zo verder naar de longen. Vanuit de veneuze bloedvaten van de longen worden ze her en der over het lichaam verdeeld. Van zodra de larve groter wordt dan de diameter van het bloedvat boort ze door de wand en migreert verder in het naburig weefsel.

 Bij niet specifieke gastheren zoals de mens komen de larven zo in verschillende orgaansystemen terecht. Zij hebben echter een duidelijke voorkeur voor het centrale zenuwstelsel, waar de larven ogenschijnlijk lange tijd niet herkend worden door het afweermechanisme van de gastheer. Het menselijk weefsel lijkt immers niet bijzonder geschikt voor een verdere evolutie van de larven, want vele larven worden vernietigd in de lever en in de longen, vooral door een humorale respons van het menselijk organisme. De larven die blijven leven vervellen niet en worden niet langer dan 0,5 mm.Ze blijven nadat ze ingekapseld zijn tenminste 2 jaar in leven. Bij apen bleven de larven 7 à 10 jaar in leven en waren nog steeds infectieus wanneer ze als voedsel aan muizen werden gegeven. Vroeg of laat sterft de larve toch en geneest het letsel. Het afsterven gaat gepaard met een lokale ontstekingsreactie en granuloomvorming.

3 Vossen

Vossenlintwormpje

Fatale afloop bij de mens

Indien men alleen rekening zou houden met het schadelijk effect op de eindgastheer, nl. de vos, hond of kat, zou echinococcose een weinig belangrijke parasitaire ziekte zijn. Jammer genoeg komt ook de mens als mogelijke tussengastheer in aanmerking. Eitjes van het vossenlintwormpje kunnen bij de mens alveolaire echinococcose (AE), een tumorachtige aandoening in de lever veroorzaken, die zonder behandeling bijna zeker fataal afloopt.

 Een besmetting met het vossenlintwormpje begint met het inslikken van één of méér eitjes. De infectie verloopt via onzichtbare en moeilijk te controleren toegangswegen zoals het eten van afgevallen fruit, of via bevuilde vingers, of na contact met een besmet dier of zijn uitwerpselen. De eitjes zijn zo licht en kleverig en kunnen zelfs aan opwaaiend stof blijven plakken en zo worden ingeademd of ingeslikt. In de maag en het duodenum komen de lintwormlarven vrij en penetreren door de darmwand. Ze migreren via de portale bloedcirculatie al na drie uur tot in de lever.  Ongeveer drie vierde blijft in deze "filter" hangen en ontwikkelt bij voorkeur verder in de bovenste leverlob. De overige komen vooral in de longen, spieren, nieren en hersenen terecht, waar ze door lokale ontstekingsreacties worden vernietigd of verder uitgroeien tot cysten.

 Uit het eitje wordt een alveolaire cyste gevormd die het naburige weefsel infiltreert zoals een kwaadaardig gezwel. De cysten kunnen door hun proliferatievermogen verder woekeren in het leverweefsel en zelfs doorgroeien tot in de botten. Ze vormen metastasen en kankerweefsel. De incubatieperiode duurt 5 tot 15 jaar. Als de eerste symptomen zich voordoen is de lever al grotendeels aangetast. Alveolaire echinococcose heeft een zeer hoge mortaliteit van 50 à 70 %.

 Afhankelijk van de lokalisatie van de cysten kunnen verschillende ziektebeelden ontstaan: Leverhydatidose begint met symptomen eigen aan het uitzetten van het leverweefsel, zoals gebrekkige eetlust, zich misselijk voelen, drukkend gevoel in de bovenbuik. Als de cyste in de longen voorkomt, zijn de symptomen eerder discreet en vaag zoals chronisch hoesten en pijn achter het borstbeen. Ademnood treedt gewoonlijk slechts op wanneer de ziekte al ver gevorderd is. Een cyste in de buik kan soms enorme afmetingen aannemen. Het record behoort momenteel toe aan een cyste die niet minder dan 51 l vloeistof bevatte.

 Blaasvormige cysten al gekend van in de Oudheid

 Toen mensen in de oudheid hun jachtprooien of huisdieren slachtten, hebben ze ongetwijfeld, blaasvormige cysten gezien bij het open snijden van de buikingewanden. Wat die blaasvormige cysten waren en waar ze vandaan kwamen, is eeuwenlang een raadsel geweest. Ook hydatidose, de ziekte veroorzaakt door die larvale vorm van Echinococcus, is zo oud als de mensheid zelf en werd al door Hippocrates beschreven. Zelfs in de bijbel wordt al verhaald hoe Herodes Agrippa plotseling stierf door een anafylactische shock veroorzaakt door het scheuren van een hydatide cyste.

 Het was de vader van de moderne parasitologie, de Italiaanse arts en naturalist Francesco Redi (1626-1697) die ontdekte dat hydatide cysten van dierlijke oorsprong waren. Het was ook hij die de eeuwenlang regerende theorie van spontane regeneratie onderuit haalde door aan te tonen dat maden niet uit rottend vlees ontstonden maar uit vliegeneitjes. Een goede honderd jaar later voorspelde de Duitse bioloog, Pierrs Simon Pallas dat deze hydatide cysten eigenlijk larvale stadia waren van lintwormen. Toen Rudolf Virchov, de grootste Duitse arts uit zijn tijd en grondlegger van de cellulaire pathologie, in 1855 de typische hakenkrans van Echinococcus zag in een tumorachtig blaasgezwel was de link gelegd tussen de volwassen lintworm en het larvaal stadium onder de vorm van blaaswormen in tussengastheren. 

 Nog in de jaren vijftig van vorige eeuw hield men het bij één Echinococcus-soort. Men dacht gewoon dat de alveolaire vorm die door de vossenlintworm wordt veroorzaakt slechts een variant was van de kleine hondenlintworm (E. granulosus). Van de negen verschillende Echinococcus-soorten zijn er slechts twee van belang in West-Europa: de kleine hondenlintworm en het vossenlintwormpje. Ook onze kleine huisdieren zoals honden en katten kunnen besmet geraken met beide lintwormen.

 Wereldwijd zijn er 2 à 3 miljoen mensen besmet met echinococcose. Elk jaar worden 200.000 nieuwe gevallen geregistreerd. Hoeveel er daarvan alleen te wijten zijn aan het vossenlintwormpje (AE) is door de moeilijke diagnose niet uit te maken. In Europa komen vooral veel gevallen van AE voor in Frankrijk (407 gevallen), Polen (120 gevallen), in Duitsland 20 à 30 gevallen per jaar, Zwitzerland en Oostenrijk (2,8/100.000 inwoners). In de Scandinavische landen en Groot Brittannië komt AE niet voor. In ons land en Nederland werd voorlopig slechts één inheems geval geregistreerd.

Nieuwe opsporingstechnieken

 De meest gebruikelijke en praktische methode om een wormbesmetting bij een dier vast te stellen is de wormeitjes opsporen in de uitwerpselen. Maar voor het opsporen van vossenlintwormeitjes heeft deze gewone methode veel nadelen. De eitjes komen maar af en toe voor in een gering aantal en zijn dan nog moeilijk te differentiëren van andere lintwormeitjes omdat ze zo sterk op elkaar gelijken. Vossenlintwormpjes geven maar sporadisch, één keer per 14 dagen, een gravied segment vrij en het bevat slechts 200 à 500 eitjes. Het laatste segment van de volwassen vossenlintworm dat de rijpe eitjes bevat, desintegreert in de darm zodat alleen eitjes in de uitwerpselen te vinden zijn en geen segmenten. Het opsporen van vossenlintwormpjes bij het levende dier met gewoon mestonderzoek is daarom bijna onmogelijk. Bovendien is de gehele lintworm door zijn geringe afmetingen zelfs na autopsie moeilijk te vinden tussen de darmvilli van een pas opengesneden darm. De moeilijke diagnose met de klassieke technieken heeft het onderzoek naar het voorkomen van deze gevaarlijke zoönoseparasiet in het verleden sterk belemmerd.

Door moderne onderzoekstechnieken krijgt men stilaan een beter beeld van het voorkomen van Echinococcus-soorten bij hond, kat, vos en bij een hele reeks tussengastheren. Zo wordt soms een diagnostische ontworming of purgeermethode toegepast met aansluitend daarop fecesonderzoek. Zo heeft men al veel meer kans om eitjes te vinden, maar deze methode vereist wel speciale voorzorgsmaatregelen die praktisch alleen in gespecialiseerde laboratoria aanwezig zijn.

Met de nieuwe PCR-methodes (polymerase chain reaction) gebaseerd op DNA-onderzoek kunnen geïsoleerde wormeieren geïdentificeerd worden. De methode is honderd procent betrouwbaar, maar vrij omslachtig en vergt moderne onderzoekstechnieken die niet beschikbaar zijn voor praktijkdierenartsen. Ook de ELISA-methode met copro-antigen is zeer specifiek en vrij betrouwbaar (90 %).

Hoe besmetting opsporen bij de mens?

 Het eerste stadium van de infectie bij de mes verloopt doorgaans asymptomatisch. Afhankelijk van de lokalisatie verschijnen pas jaren later, eerst vage symptomen te wijten aan het ruimte-innemend-effect van de cysten. Vroeger herkenden artsen de aanwezigheid van cysten aan het hydatide snorren: d.i. een kenmerkend trillend, snorrend gevoel bij palpatie of bekloppen. Die kunst heeft men verleerd en nu steunt de diagnose op meer technische gegevens.

Soms komen er allergische reacties voor en heeft men een sterk verhoogde eosinofilie. Bij het spontaan scheuren van de cyste kan anafylactische shock optreden.

Na radiologisch onderzoek worden soms de verkalkte cysten vastgesteld. Met meer specifieke angiografische methoden kunnen bijkomende gegevens meer duidelijkheid verschaffen.

Immunologische testen kunnen die eerste diagnose bevestigen. Zij zijn tevens waardevol om postoperatief het al of niet volledig verwijderd zijn van de cysten te confirmeren. Vroeger werd vooral de Casoni-test, d.i. een intradermale serologische test, gebruikt. Ze was positief in 90 % bij leverhydatidose en slechts in 75 % van de patiënten met longhydatidose.

Ze wordt niet langer gebruikt omdat ze onvoldoende betrouwbaar is en zelfs allergische reacties kan uitlokken bij hydatidosepatiënten. Andere testen zoals hemagluttinatie, complementbinding, fluorescentietest van Matossian en Araj en de ELISA voldoen nog niet 100 %. De definitieve diagnose vereist een chirurgische ingreep en de identificatie van de parasiet in het chirurgisch specimen.

Chirurgisch ingrijpen is nog steeds de belangrijkste mogelijkheid tot genezing. Het gedeeltelijk wegsnijden van de aangetaste leverkwab is slechts in een beperkt aantal gevallen (20 à 40 %) mogelijk omdat doorgaans het grootste deel van de lever is aangetast en de patiënt in een te slechte conditie verkeerd. Levertransplantatie kan sommige patiënten nog redden die vroege hopeloos verloren waren.

Niet operabele cysten worden langsom meer langdurig behandeld met hoge doses mebendazole of albendazole. De cysten schrompelen na een behandeling stilaan weg of verkleinen tot ze eventueel wel operabel worden. Langdurig behandelde patiënten hebben een veel betere overlevingskans dan patiënten zonder therapie.

Lokaas met wormmiddel

 Preventie vereist een moeizaam opvoedingsproces van honden- of katteneigenaars en van jagers, boswachters, natuurliefhebbers en landbouwers. Zo is het aan te raden om nooit levende of dode vossen of hun uitwerpselen met onbeschermde handen aan te raken en steeds zorgvuldig de handen te wassen. Het koken van groenten doodt de eitjes, maar invriezen niet.

Het belangrijkste preventiemiddel blijft nochtans het systematisch ontwormen van honden, katten en vooral van de vossen met een lintwormmiddel dat 100 % actief is tegen Echinococcus zoals praziquantel. Deze infectiebron kan sterk verminderd worden door het ontwormen van de vossen met een lokaas waarin praziquantel verborgen zit. In Frankrijk werd die lokaasmethode toegepast in Franse steden. Het aantal besmette vossen daalde van 13,3% naar 2,2%. Die maatregel is duur, maar wel effectief.

Eén besmette vos op het eiland Hokkaido

In 1924 werd toevallig een besmette rode vos vanuit Kurile in Rusland ingevoerd op het Japanse eiland Rebun van de eilandengroep Hokkaido. Pas twaalf jaar later in 1936 werd het eerste geval van alveolaire hydatidose ontdekt bij de mens. In 1958 was al 10 % van de vossen op het eiland besmet met de vossenlintworm. In 1992 was het percentage besmette vossen al 20 % en in 1997 zelfs 36 %. Sinds dit eerste slachtoffer werden al bij 373 mensen chirurgisch alveolaire cysten verwijderd en enkele honderden mensen zijn ondertussen al gestorven aan onverklaarbare leveraandoeningen. Jaarlijks komen er zeker nog 5 tot 20 nieuwe gevallen bij en nog eens 400 worden door serologisch onderzoek als voorlopig positief geklasseerd. Nu tracht men door het ontwormen van alle vossen met praziquantel en educatieve voorlichtingsprogramma’s de toename te stoppen en de ziekte uit te roeien. Recent onderzoek bij huishonden toonde aan dat 18 op de 478 onderzochte honden positief was voor het vossenlintwormpje.

9 Vissen

Haringworm

Er zwermen vele vissen en zoogdieren rond in de zee. Nog talrijker zijn de parasieten die leven in en op die koud- en warmbloedige gastheren. Eén van die duizenden parasieten, alleen gekend door marine parasitologen, is de ronde worm Anisakis. De volwassen worm leeft in het maag-darmkanaal van zeezoogdieren zoals walvissen, bruinvissen en zeehonden. Hun besmettelijke larven worden via prooidieren zoals vissen en inktvissen binnen gesmokkeld in hun eindgastheren. Meer dan tachtig percent van onze consumptievissen zoals haring, makreel en sardienen zijn besmet met deze larven. Af en toe komen na consumptie van rauwe vis of rauwe visgerechten nog levende larven in ons lichaam terecht. Hoewel mensen oneigenlijke gastheren zijn, kan dat soms vervelende gevolgen hebben zoals hevige buikpijn en braakneigingen. Dank zij een reeks zeer efficiënte preventieve maatregelen komt de zgn. haringziekte in België of Nederland nauwelijks nog voor. Maar wereldwijd heeft men ieder jaar nog 20.000 gevallen, waarvan het merendeel bij Japanners met hun voorkeur voor sushi en andere rauwe visgerechten. Zijn we nu definitief verlost van de haringwormziekte? 

1 Hollandse maatjes: te zout of niet te zout?

Ook haringen hebben in de wintermaanden een magere periode. Pas in het voorjaar beginnen ze, dank zij het plankton, te groeien. Elke dag bouwen ze vet op tot uiteindelijk een kwart van hun gewicht uit vet bestaat.  Aan de 'Hollandse maatjes', ook 'Hollandse nieuwe' genoemd, gaat al een lange traditie met de nodige folklore aan vooraf. Alleen haringen die gevist worden van mei tot juli mogen 'Hollandse Nieuwe' heten als zij minimaal 16 procent vet bevatten, en op de traditionele Hollandse manier gekaakt, gezouten en gefileerd zijn.

Die traditie stamt uit het Zeeuwse stadje Biervliet waar in 1380 het haring kaken werd uitgevonden. Met een speciaal mesje haalde de haringkaker alle ingewanden, behalve de alvleesklier, uit de buikholte van de haring. De alvleesklier is dan groot en bevat enzymen die zorgen voor het omzetten van voedsel in vet. Die enzymen laten de haring rijpen en bepalen zijn lekkere smaak. Dit rijpingsproces werd gecontroleerd door het zouten van de haring.  Hoe meer zout men gebruikte, hoe langer de haring kon rijpen. en hoe langer hij bewaard kon blijven.

Omdat de haringvissers vroeger op hun schepen nog geen diepvriezers hadden, werd om de vissen op hun lange tochten te bewaren bij het kaken op het schip erg veel zout gebruikt. Door de dikke lagen zout op de maatjes kon men in houten tonnetjes niet alleen de haring tot in het najaar bewaren, maar werden ook het merendeel van de eventueel aanwezige haringwormlarven gedood. Maar dat laatste wist men toen nog niet.

Het teveel aan zout trachtte men te maskeren door bij de haring een beetje ajuin te voegen. Sommige vishandelaars neutraliseerde het zout met een beetje melk.  Hoe verder men in het najaar terecht kwam, hoe zouter de gekaakte haring werd tot hij een jaar na de vangst bijna niet meer eetbaar was. Ook de medische wereld vond dit teveel aan zout een ernstig probleem.  Omdat 'minder zout' gezonder werd geacht, gebeurde de schoonmaak niet meer op het schip en werd de vis bewaard met minder zout. De larven, die vooral in de ingewanden en de buikholte van de haring zitten, werden door de nieuwe werkwijze dus niet meer verwijderd zoals voorheen. ook werden de nog aanwezige larven in het visvlees niet langer gedood door hoge zoutconcentraties. Erger nog, door de langere wachttijd vooraleer de vis aan wal kon worden gebracht, migreerden heel wat larven vanuit de darm naar het vlees.

In 1960 beschreven enkele Nederlandse onderzoekers als eerste het verschijnsel van buikkrampen die te wijten waren aan een wormlarve in de dunne darmen na het eten van licht gezouten haring. Enkele jaren later, werden in Nederland 511 nagenoeg zekere diagnoses van haringwormziekte gesteld. Dat jaar werd het diepvriezen verplicht en in 1968 viel het aantal gevallen terug tot 5.

De Nederlandse haringwormperikelen waren ook de Japanners ter ore gekomen. In het land van de rijzende zon zijn rauwe visgerechten zoals sushi, suromono en sashimi schering en inslag. Meldingen van anisakiosis bleven niet uit. In 1979 waren er al meer dan 500 gevallen gerapporteerd in Japan.  Er waren echter wel enkele verschillen. Het bleek meestal om een aanverwante wormsoort te gaan, de kabeljauwworm  (Pseudoterranova) die vooral via de kabeljauwgerechten de mensen besmet. De kabeljauwwormlarve werd bij de Japanners vooral in de maag teruggevonden, in tegenstelling tot de Nederlandse infecties, die overwegend in de dunne darm gelokaliseerd waren.

Ook in de Scandinavische landen (kabeljauwlevers), Spanje, Frankrijk, de VS en Nieuw- Zeeland werden mensen besmet met deze parasietenlarven na het eten van kabeljauw, sardienen, makreel, ansjovis, wijting en andere vissoorten.

In België waar het eten van 'Hollandse maatjes' veel minder ingeburgerd is, is de ziekte zeldzamer. Toch werden enkele gevallen van haringwormziekte gerapporteerd en de artsen in de kuststreek zijn vertrouwd met de symptomen. Anderzijds zijn ook Anisakis-larven gevonden bij uitgesproken zoetwatervissen, zoals forellen in de Ardennen. Achteraf bleek dat de besmettingen te wijten waren aan visafval waarmee de jonge vissen in de kwekerijen werden bijgevoederd.

Ondertussen is ook de folklore rond de Hollandse maatjes grotendeels verdwenen. Die 'Hollandse maatjes' zijn ook niet meer zo echt Hollands. Ze komen sinds de sluiting voor de haringvisserij in 1977 van de haringvijver, zoals de vissers de Noordzee noemde, uit de Ierse zee, of uit her Skagerrak in Denemarken en vooral uit Noorwegen.

2  De Haringworm Anisakis simplex... niet zo simpel

Anisakis -soorten zijn de spoelwormen voor zeezoogdieren.  De wormen leggen een overvloed aan eieren die met de ontlasting van de zoogdieren in het zeewater terechtkomen en langzaam naar de bodem zakken. De gerijpte eieren worden opgenomen door allerlei kleine kreeftachtigen, die tot het plankton behoren en dienst doen als tussengastheer, want in de schaaldieren ontwikkelen zich de larven. Het plankton stijgt 's nachts naar de bovenste waterlagen, waar het wordt opgenomen door vissen en inktvissen. Op die manier worden ook consumptievissen  besmet zoals haring, wijting,sardienen, ansjovis en makreel.

Al die vissen dienen louter en alleen als transportmiddel om de haringwormlarven te verspreiden, want er heeft in de vis geen verdere ontwikkeling van de larven plaats. Ze penetreren wel door de maagwand van de vis en kapselen zich in, in de vrije buikholte. De cyclus kan slechts voltooid worden, indien de tussengastheer met de larven wordt opgenomen door de uiteindelijke gastheer. In onze Noordzee is dat vooral de grijze rob.

Dat Anisakis, haringworm heet, is eigenlijk helemaal onterecht maar uiteraard ook geen toeval. Dat houdt uiteraard verband met de ontdekking van de indertijd 'nieuwe' ziekte bij mensen die rauwe en ongekookte haring hadden gegeten. De gewoonte van Nederlanders om "Hollandse maatjes' of groene haring te consumeren, lag aan de basis van infecties met levende larven van Anisakis. Ook doradefilets en ingelegde zure en gerookte haring kunnen nog levende larven bevatten, indien de besmette vissen niet worden diepgevroren.

De haringworm houdt eigenlijk helemaal niet van mensen. De mens die toevallig een rauwe vis met zijn larven opeet, is een doodlopend straatje voor de worm. Het accidentele gebeuren kan de ongeschikte eindgastheer 'mens' wel enkele dagen serieuze buikpijn bezorgen. De larven sterven echter een roemloze dood in de slijmvlieslaag van onze darm.

Eigenlijk speelt de mens niet de minste rol in de levenscyclus van de haringworm. Zelfs de haring heeft slechts een beperkte rol als één van de vele transportgastheren die de besmettelijke larven tot in de eindgastheren zoals walvissen, bruinvissen of zeehonden moet brengen.

3 Een levend spiraaltje in de darmwand

Of de consument die vis met levende Anisakis-larven verorbert, ook zal worden geïnfecteerd, hangt af van vele factoren. Men vermoedt dat meer dan 90% van de larven die in het maag-darmkanaal aankomen, niet levenskrachtig genoeg zijn om de afweermechanismen van de darmslijmvliezen te doorstaan en de darmwand binnen te dringen. Die enkele larven met een voldoende penetratiecapaciteit nestelen zich in de slijmvliezen en doen een ontstekingsreactie ontstaan, waaruit later een granulatiegezwel wordt gevormd. Rond de larve zwelt het weefsel op en komen puntbloedingen voor, die aanleiding geven tot verzweringen en afsterven van het weefsel. Soms boort de larve door de darmwand en nestelt zich in het spierweefsel.

Anisakiosis kan erg pijnlijk zijn, maar de besmette persoon geneest meestal spontaan, omdat de larven in een oneigenlijke gastheer zoals de mens afsterven en via de ontlasting definitief verdwijnen. Soms kunnen chronische darmklachten en maagletsels een chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maken.

De diagnose van anisakiosis blijft moeilijk. Als de erg vage klacht "buikpijn' wordt aangevuld met het gegeven: 'ik heb gisteren of eergisteren maatjes gegeten', zit men sneller in de goede richting. Zoals bij de meeste parasitaire ziekten geeft bloedeosinofilie ook bij anisakiosis een goede aanwijzing. Met de ELISA-test die gebruik maakt van de excretie-secretieantigeen van de Anisakis-larven, heeft men een zeer specifieke en gevoelige methode.

4 Preventie met een grote P

Het was geen toeval dat zich precies in de jaren vijftig plotseling een grote toename van het aantal ziektegevallen voordeed. Voordien werd de haring na de vangst onmiddellijk gekaakt op het schip en bedekt met een flinke laag zout. Dat vrij arbeidsintensieve en vooral oneconomisch werk geraakte echter in onbruik. Zodra men wist dat de geïnfecteerde rauwe vis en visproducten de oorzaak waren van de ziekte, nam de Nederlandse overheid drastische maatregelen om de zoönose snel te doen verdwijnen. In 1965 werd het zouten van de haring met 1 ton zout per 12 ton haring verplicht. De verplichting later om de haring minstens bij -25°C in te vriezen, bood opnieuw een bijna waterdichte garantie dat er geen levende larven meer in één of andere vorm bij de consument zouden terecht komen.

En vermits de folklore rond de haringrace en de eerste maatjes stilaan verdwijnt, omdat de grote reders niet meer accepteren dat grote schepen halfleeg aankomen met enkele tonnetjes 'Hollandse Nieuwe' worden de haringen voldoende lang diepgevroren en zijn alle larven zeker dood vooraleer ze worden geconsumeerd. Een mogelijk gevaar schuilt nog in de clandestiene walkaak en de import.

In Japan, waar dergelijke maatregelen nog niet verplicht zijn, blijft anisakiosis een zorg. De lokalisatie van de infecties in de maag zorgt er trouwens vaak voor ernstige stoornissen, die tot een operatief ingrijpen verplicht. Enkel jaren geleden ontwikkelde de Japanners een techniek om de maag endoscopisch te onderzoeken en de larve met een lang corpus-alienumtangetje te extraheren uit het slijmvlies. Door die techniek werden veel infecties aan het daglicht gebracht die anders nooit ontdekt zouden zijn.

Om die omslachtige operatie te vermijden , bestudeerde de Japanse parasitoloog Prof Oshima van de Yokohama universiteit het gebruik van benzimidazolen in de met Anisiakis besmette patiënten waarbij de endoscoop niet kon worden gebruikt om de larven uit de maagwand te verwijderen.  Enkele gevallen werden al genezen na een behandeling met albendazole.

Wie op reis van gastronomische avonturen houdt; kan er best rekening mee houden dat rauwe visschotels wel eens voor een ongewenste verrassing kunnen zorgen. Bij vreemde en exotische gerechten is het niet altijd duidelijk of er rauwe vis in verwerkt is en of deze al of niet veilig is voor consumptie. Denk maar aan: Ceviche in de Spaanse landen van Latijns Amerika, of lomi lomi in Hawaï, zelfs zalmeieren, of ansjovis in azijn of ongekookte sardines met azijn en miso.

***

De consument bewust maken van het besmettingsgevaar dat rauwe vis eten met zich mee brengt, is het allerbeste preventiemiddel. Haringziekte kan gemakkelijk voorkomen worden door het koken of verwarmen boven 60°C of door de vis in te vriezen. De FDA beveelt aan om alle vis die rauw geconsumeerd kan worden tot -35°C te bevriezen gedurende minstens 15 uur, ofwel om de vis te bewaren in diepvriezers bij -20°C gedurende zeven dagen. Het zouten en marineren geven onvoldoende garanties dat alle larven worden gedood. Ook de Europese regelgeving vereist visuele inspectie en het verwijderen van de zichtbare parasieten. De sterk besmette vissen mogen zelfs niet verkocht worden. Het direct bevriezen van de haringen bij -20 °C zoals het bij moderne haringvangst al op de schepen gebeurt, heeft zijn nut bewezen. Er zijnde laatste jaren hoogstens nog enkele gevallen van haringwormziekte in Nederland.

Zijn we nu voor goed verlost van haringwormziekte?  Jammer genoeg niet. Uit recente studies blijkt dat zelfs dode larven bij sommige mensen voor een snelle verhoging van de IgE waarden kan zorgen met specifieke allergische reacties in de eerste dagen na de consumptie van al of niet met dode haringwormlarven besmette haringen. Tja, wie de vis heeft, moet ook de graat hebben zelfs al gelooft men en in de oude spreuk: 'haring in het land, dokter aan de kant'.